Chrystalle이 지역 병원에 도움을 요청했을 때, 그녀는 차를 제공받았고 혼자 남겨져 죽었습니다. 그녀의 가족은 변화를 요구하고 있다
7.30 /
원주민 문제 팀의 칼리 윌리엄스(Carly Williams)
어제 오전 6:06에 게시됨, 13시간 전13시간 전에 업데이트됨
Chrystalle은 2년 전 서호주 시골 병원에서 혼자 사망했습니다.(Carly Williams)
경고: 원주민과 토레스 해협 섬주민 독자들은 이 기사에 사망한 사람들의 이미지와 이름이 포함되어 있다는 점을 주의하시기 바랍니다. 이름과 이미지는 가족의 허락을 받아 사용되었습니다. 이 이야기는 자살에 대해서도 다루고 있습니다.
“자기 아이들을 위해 살아야 한다는 걸 알고 있어요. 티어리.”
이것은 다섯 아이의 엄마인 Chrystalle Whitehurst가 차 한 잔과 샌드위치를 제공받고 병원 규정보다 12분 더 오래 칸막이실에 혼자 남겨지기 전에 작성된 병원 직원 메모입니다.
Chrystalle은 컵파가 도착하기 전에 그 칸막이에 매달린 지점을 사용하여 목숨을 잃었습니다.
다섯 살짜리 딸과 함께 있는 어머니의 사진입니다.
크리스탈과 막내딸.(제공)
Chrystalle의 막내 아이는 2022년 6월 서호주 시골 병원에서 42세의 Yamatji 여성이 사망했을 때 겨우 5세였습니다.
Pilbara 지역의 광산 마을인 Port Hedland의 커뮤니티 부문에서 일하는 Chrystalle의 열정은 가족을 하나로 모으는 것이었습니다.
Chrystalle의 어머니인 Mauretta Whitehurst는 7시 30분에 “구운 치즈케이크가 그녀의 전문 분야였습니다”라고 말했습니다.
“그녀는 Chrystalle’s Delights라는 작은 사업을 한동안 운영했습니다.”
‘아무리 힘들어도 항상 웃는 얼굴이었어’
슬픔에 잠긴 모레타와 그녀의 가족은 지난 달 Chrystalle의 사망 2주기를 맞아 Geraldton 묘지에 있는 Chrystalle의 새 비석 주위에 모였습니다.
액자에 담긴 사진과 꽃을 들고 묘지를 걷고 있는 가족들.
Chrystalle은 세상을 떠나기 전 “자녀들에게 우리 문화를 가르치고 있었다”며 Yamatji 문화가 그녀에게 매우 중요하다고 덧붙였습니다.(ABC News)
묘지의 비석 앞에 서 있는 한 무리의 여성들.
Chrystalle 사망 2주기를 맞아 Whitehurst 가문의 여주인인 Mauretta는 자신의 큰 딸을 “자상하고 항상 베푸는 창조적이고 아름다운 영혼”이라고 묘사했습니다.(ABC News: West Matteeussen)
Chrystalle의 여동생 Roshelle은 “그녀가 가장 좋아하는 것은 자녀 및 가족과 함께 시간을 보내는 것”이라고 말했습니다.
“휴게실 바닥에 매트리스를 얹고 꼭 껴안고, 함께 영화를 보고, 이야기를 나누고… 그녀는 가족을 하나로 모으기 위해 큰 카레를 만들곤 했습니다.
“우리 블랙풀러들에게는 그게 중요해요. 그게 우리가 성장한 방식이에요.”
어린 시절의 두 자매와 성인이 된 두 자매의 합성 사진입니다.
크리스탈은 끈끈한 야마지 가문의 맏언니였습니다.(제공)
Chrystalle은 감정 조절에 심각한 영향을 미치는 질환인 경계성 인격 장애(BPD)를 안고 살았습니다. 그녀는 BPD에 대한 인식을 높이기 위해 소셜 미디어 플랫폼을 사용했습니다.
사진을 찍기 위해 웃고 있는 두 아들과 함께 있는 어머니.
크리스탈과 그녀의 아들들.(제공)
정신과 의사와 치료 프로그램을 보장하기 위해 최고의 민간 건강 보험을 유지하는 것이 Chrystalle에게 중요했지만, 많은 호주인과 마찬가지로 그녀도 주 및 민간 의료 시스템 모두에서 대기자 명단에 올랐습니다.
Mauretta는 “정신 건강 문제로 아무리 힘들어도 항상 미소를 지었습니다.”라고 설명하면서 Chrystalle은 빈번한 병원 방문을 포함하여 Port Hedland에서 가능한 지원을 찾았다고 덧붙였습니다.
무인 방치
2022년 6월 10일, Chrystalle은 자신이 다칠까 봐 걱정되어 지역 병원인 Hedland Health Campus(HHC)에 왔습니다.
병원 보고서에 따르면 Chrystalle의 BPD 진단과 자해 이력을 알고 있던 분류 간호사가 Chrystalle을 6번 칸막이실로 데려갔습니다.
헤들랜드 헬스 캠퍼스의 외부 사진입니다.
WA 국가 보건 서비스는 가족이 비용을 지불했다고 말했음에도 불구하고 Chrystalle이 사망한 날의 CCTV 영상을 넘겨주지 않을 것입니다.(ABC News: West Matteeussen)
병원 측은 이 칸막이가 “더 사적”이기 때문에 정신 건강 문제가 있는 환자들을 위해 사용되었다고 말했습니다.
병원 기록에 따르면 Chrystalle의 혈중 알코올 농도는 0.209로 “높음”으로 표시되었습니다.
그녀는 자해 위험이 있는 것으로 평가되었으며 분류 범주 긴급도 ATS3으로 지정되었습니다. HHC에서는 이 분류 척도를 사용하려면 10분마다 시각적 관찰이 필요합니다.
이런 일은 일어나지 않았습니다.
분류 간호사는 Chrystalle을 평가한 후 메모에 다음과 같이 썼습니다.
“자살에 대한 생각을 잊고 잊으려고 많은 양의 와인을 마셨습니다.”
Chrystalle의 가족은 가족이 비용을 지불했다고 말했음에도 불구하고 WA Country Health Service(WACHS)가 개인정보 문제로 인해 그녀가 사망한 당일의 CCTV를 공개하지 않을 것이라고 말했습니다.
대신 WACHS는 가족들이 그녀의 마지막 순간을 지켜볼 수 있도록 단체 시청을 감독했습니다.
검은색 상의와 베이지색 재킷을 입고 해변에 서 있는 여자.
Roshelle은 여동생을 잃은 지 2년이 되던 해에 “우리 작은 가족에게 그녀는 정말 닻이었습니다”라고 말했습니다.(ABC News: West Matteeussen)
“그녀는 가서 병원 밖 기둥 근처에 앉아 있습니다.
태아 입장에서는 정말 괴로워서 울고 있어요.”라고 Roshelle은 말했습니다.
응급실 간호사와 이야기를 나눈 후 Chrystalle은 6번 칸막이 안으로 돌아갔습니다.
병원 기록에 따르면 응급실 간호사는 그녀의 혈압, 맥박수 및 체온을 평가했으며 Chrystalle과 좋은 관계를 구축했다고 느꼈습니다.
간호사는 그녀에게 차 한 잔과 샌드위치를 갖다 주기 위해 칸막이실을 나갔습니다.
병원 기록에 따르면 6번 칸막이에서 몇 미터 떨어진 곳에 서 있는 직원을 포함해 그 누구도 Chrystalle을 확인하지 않았습니다.
헤들랜드 헬스 캠퍼스의 외부 사진입니다.
WACHS는 7시 30분에 임상 전문가가 Hedland Health Campus ED의 레이아웃을 검토했지만 큐비클 6이 변경되었는지 확인할 수 없다고 말했습니다.(ABC News: West Matteeussen)
Roshelle은 “내 여동생이 20분 넘게 방치됐다”고 말했다.
“여기서 내 여동생이 스스로 목숨을 끊는 행동을 취했습니다.”
귀하 또는 귀하가 아는 사람이 도움이 필요한 경우:
자살 콜백 서비스 1300 659 467
13 11 14의 생명선
원주민 및 토레스 해협 섬주민 위기 지원 라인 13YARN, 13 92 76
어린이 헬프라인 1800 551 800
비욘드 블루 1300 224 636
1800 650 890의 헤드스페이스
au.reachout.com에서 ReachOut
MensLine 호주 전화 1300 789 978
큐라이프 1800 184 527
간호사가 6번 칸막이실로 돌아왔을 때 Chrystalle은 의식을 잃은 상태였습니다.
그녀는 포트 헤들랜드(Port Hedland)에서 공수되어 퍼스의 아마데일 병원(Perth’s Armadale Hospital)에서 10일 후 사망했습니다.
직원들은 ‘안주’했다고 가족은 말했습니다.
병원은 Chrystalle이 BPD를 앓고 있기 때문에 “일생 동안 자살할 위험이 상당히 높으며” 이 위험은 알코올의 영향을 받을 때 더 높다는 점을 인정했습니다.
한 여성과 그녀의 두 아들, 딸이 소파에 함께 앉아 있습니다.
세 자녀와 함께 있는 크리스탈(제공)
그녀의 가족은 왜 Chrystalle과 같은 환자에게 방음문과 여러 개의 걸이 지점이 있는 눈에 띄지 않는 칸막이실이 적절한지 이해할 수 없습니다.
6번 칸막이에 아직 매달린 지점이 있는지 묻는 질문에 WACHS는 변경 사항이 있는지 확인하지 않았습니다.
Roshelle Whitehurst는 대면 회의에서 WACHS 직원에게 그녀의 여동생의 원주민이 그녀의 치료에 영향을 미쳤는지 물었습니다.
Roshelle은 “그들은 ‘아니요’라고 말했습니다. 나는 동의하지 않습니다. 나는 그들이 내 여동생에 대해 매우 만족했다고 믿습니다”라고 말했습니다.
“Chrystalle이 병원을 방문했을 때 술을 마시고 원주민이라는 이유로 판단을 받은 경우가 있었습니다.”
Chrystalle의 가족은 Chrystalle이 매일 술을 마시지는 않지만 때로는 충동을 느끼면 자살 충동을 잠재우기 위해 과음했다고 설명했습니다.
그녀의 전 파트너이자 자녀의 아버지인 Adrian McGrath도 Chrystalle의 치료에 인종적 편견이 영향을 미쳤으며 그녀의 상태가 심각하게 받아들여지지 않았다고 믿습니다.
티셔츠와 모자를 쓴 남자가 난간에 기대어 있습니다.
Adrian McGrath는 Chrystalle의 자녀의 아버지입니다. 그는 검시관 조사를 요청했지만 WA 검시관 법원으로부터 업데이트를 받지 못했다고 말했습니다.(ABC 뉴스: West Matteeussen)
Adrian은 7:30에 “Chrystalle이 백인 여성이었다면 치료 수준이 달라졌을 것”이라고 말했습니다.
“그녀는 ‘A와 E[사고 및 비상] 구역에 들어오는 또 다른 술에 취한 원주민’인 것처럼 대우받지 않았을 것입니다.”
직원은 결근할 의도가 없었다
WACHS는 7.30의 인터뷰 요청을 거절했지만 성명서에서 Hedland Health Campus의 응급실은 Chrystalle이 있었던 시간 동안 적절한 직원을 배치했으며 수요는 적당했다고 말했습니다.
헤들랜드 헬스 캠퍼스의 외부 사진입니다.
Hedland Health Campus에서는 직원들이 문화 교육을 받고 있다고 밝혔습니다.(ABC News: West Matteeussen)
임상정신과 소장인 사미르 헤블(Samir Heble) 박사는 이메일을 통해 “환자는 적절한 자격을 갖춘 임상의로부터 일대일, 동정심 많은 치료를 받고 있었다”고 말했다.
“직원은 몇 분 이상 환자와 떨어져 있을 생각이 없었습니다.
“우리는 이 직원과 동료들이 일어난 일에 대해 큰 충격을 받았으며 환자의 가족과 지역 사회에 대해 깊은 감정을 갖고 있다는 것을 알고 있습니다.”
WACHS는 구체적인 질문에 응답하지 않았지만 7시 30분 성명을 통해 직원들과 정기적인 문화 교육이 있었다고 말했습니다.
Chrystalle의 가족은 Chrystalle의 죽음에 대해 한 사람을 비난한 것이 아니라 위기에 처한 원주민 여성에 대한 부적절한 대응으로 이어진 여러 시스템 장애로 인해 발생했다고 말했습니다.
묘지의 비석 앞에 서 있는 한 무리의 여성들.
Mauretta와 그녀의 가족은 Chrystalle의 사망 2주기를 맞아 Geraldton 묘지에 있는 Chrystalle의 새 비석 주위에 모였습니다.(ABC News: West Matteeussen)
묘지의 비석 앞에 서 있는 한 무리의 여성들.
Chrystalle은 자신이 태어난 마을인 Yamatji Country에 묻혀 있습니다. Geraldton, Mauretta는 “나는 그녀가 항상 내 주위에 있는 것을 느낀다”고 말했습니다.(ABC News: West Matteeussen)
Chrystalle의 엄마 Mauretta와 여동생 Roshelle은 취약한 시기에 가족이 곁에 있는 것이 원주민 여성에게 매우 중요하다고 말했기 때문에 병원 직원이 그날 가족에게 전화하겠다고 제안하지 않은 것을 우려하고 있습니다.
“그들은 원주민이든 비원주민이든 어떤 정신 건강 종사자에게도 연락하지 않았으며 p를 제공하지 않았습니다.
정신과 의사예요.” Roshelle이 말했습니다.
WA 국가 보건 서비스(WA Country Health Service)는 조사 결과 7.30 건의 조치가 취해졌으며 이제 HHC 직원이 응급실에 혼자 있는 환자에게 사랑하는 사람에게 전화하기를 원하는지 물어볼 것이라고 밝혔습니다.
림보에서의 검시관 조사 신청
Adrian McGrath는 원주민 자살의 증가율이 호주가 기꺼이 받아들이는 비극이며 다음 세대가 이를 정상적인 “탈출구”로 보게 될 것이라고 우려합니다.
함께 셀카를 찍는 커플.
아드리안은 포트 헤들랜드에는 정신 건강 지원이 충분하지 않다고 말합니다.(제공)
“내 경험에 따르면 여기 포트헤들랜드에는 정신 건강 지원 수준이 존재하지 않습니다.”라고 그는 말했습니다.
Chrystalle의 가족은 WA 검시관에게 조사를 요청하는 편지를 보냈습니다.
7.30이 이 요청에 대한 업데이트를 요청했을 때 서호주 검시관 법원은 성명을 통해 “조사 청문회를 개최해야 하는 이유를 설명하는 모든 신청서는 검시관이 충분히 고려합니다”라고 썼습니다.
2020년부터 연방 정부는 원주민 자살 예방에 6억 5,500만 달러 이상을 지출했지만, 이것이 격차 해소의 주요 목표임에도 불구하고 원주민들은 여전히 다른 호주인보다 목숨을 잃을 가능성이 두 배 더 높습니다.
30년 동안 Bardi 여성 교수인 Pat Dudgeon은 원주민 정신 건강의 저하를 되돌리기 위한 연구를 주도해 왔습니다.
그녀는 알코올 사용이나 반복적인 발표에 대한 가정으로 인해 원주민들이 주류 보건 환경에서 해고될 수 있다고 말했습니다.
빨간 상의를 입고 회의 책상에 앉아 있는 여자.
Pat Dudgeon 교수는 주류 의료 환경에서 원주민 알코올 사용에 대해 가정이 있을 수 있다고 말합니다.(ABC News: West Matteeussen)
2014년 Yamatji 여성 Dhu는 Chrystalle과 같은 Port Hedland 병원에서 직원이 그녀에게 생명을 위협하는 증상을 보인다고 평가한 후 사망했습니다.
Dhu 씨의 사례는 자살과 관련된 것은 아니었지만 검시관 조사 결과 병원의 실수와 누락으로 인해 Dhu 씨가 “심사 대상에서 제외”된 것으로 나타났습니다.
주 재판소는 헤들랜드 헬스 캠퍼스(Hedland Health Campus)가 Dhu 씨를 치료한 것에 대해 비난했으며, 위법 행위는 사법 시스템과 의료 시스템 모두에서 “인종차별의 심각하고 비극적인 결과”를 보여주었다고 밝혔습니다. Dhu 씨의 의사는 벌금 3만 달러를 선고받았다.
Mauretta Whitehurst는 딸의 불만 사항도 충분히 심각하게 받아들여지지 않았으며 Chrystalle도 제대로 분류되지 않았다고 믿습니다.
“그들은 그녀가 그냥 가서 잠을 자면 된다고 생각한 것 같아요.” 그녀는 BPD 약을 먹었더라면 그녀가 더 취한 것처럼 보였을 것이라고 덧붙였습니다.
“그들은 그녀를 알았고, 그녀의 역사도 알고 있었지만, 여전히 그녀를 칸막이실에 가둬두었습니다.”
Dudgeon 교수도 동의합니다.
“Chrystalle의 경우 그녀가 비원주민이었다면 다르게 대우받았을 것이라고 생각합니다. 우리는 이미 이런 사례를 보았습니다”라고 그녀는 말했습니다.
“그 사람이 술에 취했거나 장난을 쳤다고 무시되는 진정한 의학적 문제가 일어나고 있을 때… 나는 그것이 무의식적인 편견이 작용하고 있다고 생각하며 그것은 끔찍한 결과를 초래할 수 있습니다.”
원주민 자살 격차가 점점 심해지고 있나요?
원주민의 자살은 식민지화 이야기와 함께 고려되어야만 이해될 수 있고 원주민의 역사적 곤경이 현대의 불이익과 얽혀 있다는 점을 인정하는 경우에만 이해할 수 있다는 것이 Dudgeon 교수의 견해입니다.
“우리는 국가와 도난당한 세대로부터 분리되었습니다”라고 그녀는 말했습니다.
“우리는 수십 년간의 불이익, 무력화, 배제의 결과를 보고 있습니다.
“무력감, 관계 붕괴, 적절한 지원 및 문화적으로 적절한 지원을 받을 수 없다는 느낌이 있을 수 있습니다.”
빨간 상의를 입고 회의 책상에 앉아 있는 여자.
Dudgeon 교수는 원주민 자살의 이유를 완전히 다시 생각하는 것이 중요하다고 말합니다.(ABC News: West Matteeussen)
Dudgeon 교수는 정부에 대한 전면적인 재검토와 큰 그림의 체계적 변화가 폭도들의 자살을 초래한 원인을 해결하는 데 핵심이라고 말했습니다.
그녀는 “그것은 큰 배를 돌리는 것과 같다”고 말하며 “이런 일이 일어나고 있다”고 생각한다고 덧붙였다.
연방정부는 최근 CCC(Culture Care Connect) 프로그램에 5,470만 달러를 투자했습니다.
국립 원주민 공동체 통제 보건 기구(NACCHO)가 주도하는 이 계획은 폭도들이 설계한 자살 예방 계획, 조정 및 사후 관리 계획입니다. Chrystalle이 살다가 죽은 곳인 Pilbara에서 8월에 출시될 예정입니다.
Dudgeon 교수는 주류 의료 서비스가 책임에서 면제되지는 않으며 병원은 원주민들이 자해의 위험에 놓일 수 있는 장벽을 제거해야 한다고 말했습니다.
그녀는 원주민들에 대해 때때로 병원에 대한 불신이 있었고 이는 흔히 문화적 대응이 부족했기 때문이라고 말했습니다.
“병원 환경에서 문화적 대응은 원주민 역사, 문화, 다양한 가치에 대한 지식을 갖는 것입니다.”라고 그녀는 설명했습니다.
원주민 포스터나 벽에 걸린 예술품, 원주민 직원을 고용하거나 환자에게 원주민 가족에게 전화를 원하는지 물어보는 것이 조정됩니다.
Dudgeon 교수는 “단순”하지만 생명을 구하는 데 “모든 변화”를 가져올 수 있다고 설명합니다.
가족들은 변화를 희망한다
정부가 통계 문제를 해결하고 격차 해소 목표를 달성하는 동안 Chrystalle의 가족은 여전히 답을 찾고 있습니다.
“우리 가족으로서 우리는 독립적인 조사를 원합니다”라고 Adrian은 말했습니다.
그는 7시 30분에 Chrystalle에게 일어난 일의 진실을 막내 딸에게 설명해야 할 날이 두렵다고 말했습니다.
티셔츠와 모자를 쓴 남자가 파란색 교복을 입은 딸과 함께 해안 전망대에 서 있습니다.
Chrystalle의 아이들의 아버지인 Adrian McGrath는 일어난 일에 대해 한 사람을 비난하는 것이 아니라 일련의 의료 시스템 실패를 비난합니다.(ABC News: West Matteeussen)
봉제 인형 근처 선반에 공로상이 놓여 있습니다.
Adrian과 Chrystalle의 막내딸은 수업 시간에 슬픔 때문에 어려움을 겪고 있었지만 학교를 전학한 후 다시 잘 지내고 있습니다.(ABC News)
“어버이날이면 아이들이 모두 엄마를 위해 카드를 만들고 있는데 엄마가 집에 오면 ‘아빠, 누구한테 카드를 만들까?’라고 하더라고요.”
“머리가 이제 막 자라기 시작했는데, 스트레스 때문에 머리카락이 많이 빠졌어요.
“아무도 그런 일을 겪어서는 안 됩니다. 이번 일을 통해 교훈을 얻었으면 좋겠습니다.”
ABC iview 및 ABC TV에서 월요일~목요일 오후 7시 30분, 7시 30분을 시청하세요.
7.30에 문의하세요
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어제 오전 6:06에 게시됨, 13시간 전에 업데이트됨
When Chrystalle asked her local hospital for help, she was offered tea and left alone to die. Her family is demanding change
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By the Indigenous Affairs Team’s Carly Williams
Posted Yesterday at 6:06am, updated 13h ago13 hours ago
abc.net.au/news/indigenous-suicide-closing-the-gap-wa-hospital/104132088Copy link
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Warning: Aboriginal and Torres Strait Islander readers are advised that this article contains images and names of people who have died. Names and images have been used with family permission. This story also discusses suicide.
“Knows that she needs to live for her kids. Teary.”
These are hospital staff notes written before mum-of-five Chrystalle Whitehurst was offered a cup of tea and a sandwich and left alone in a cubicle for 12 minutes more than hospital protocol required.
Chrystalle used a hanging point in that cubicle to take her life before that cuppa arrived.
Chrystalle’s youngest child was just five years old when the 42-year-old Yamatji woman died in a rural Western Australian hospital in June 2022.
Working in the community sector in the Pilbara region’s mining town of Port Hedland, Chrystalle’s passion was bringing family together.
“Baked cheesecakes were her specialty,” Chrystalle’s mother, Mauretta Whitehurst, told 7.30.
“She had her own little business for a time, called Chrystalle’s Delights.”
‘No matter how she struggled, she always had a smile’
Sick with grief, Mauretta and her family gathered around Chrystalle’s new headstone at Geraldton cemetery last month as they marked the second anniversary of her death.
“Her favourite thing was to spend time with her children and family,” Chrystalle’s sister Roshelle said.
“Mattresses on the lounge room floor, all cuddled up, watching movies together, sharing stories … she’d make big curries to bring the family together.
“For us blackfullas, that’s important. That’s how we grew up.”
Chrystalle lived with borderline personality disorder (BPD), a condition that severely impacts emotional regulation. She used her social media platforms to raise awareness of BPD.
Maintaining top private health insurance to cover psychiatrists and therapy programs was important to Chrystalle, but like many Australians, she faced waitlists in both the state and private health systems.
“No matter how she struggled with her mental health, she always had a smile,” Mauretta explained, adding that Chrystalle sought what support was available in Port Hedland, including frequent hospital visits.
Left unattended
On June 10, 2022, Chrystalle presented to the local hospital, Hedland Health Campus (HHC), worried she would hurt herself.
A hospital report said the triage nurse, who was aware of Chrystalle’s BPD diagnosis and history of self-harm, took Chrystalle to cubicle six.
The hospital said this cubicle was used for patients with mental health issues because it was “more private”.
Hospital records show Chrystalle had a blood alcohol level of .209 — which it described as “high”.
She was assessed as being at risk of self-harm and assigned a triage category urgency of ATS3. At HHC, this triage scale requires visual observations every 10 minutes.
This didn’t happen.
The triage nurse wrote in her notes after assessing Chrystalle that she had:
“Drank large amount of wine, trying to forget and drown out her suicidal thoughts.”
Chrystalle’s family said WA Country Health Service (WACHS) won’t release CCTV of the day she died, due to privacy issues, despite the family saying they have paid for it.
Instead, WACHS supervised a group viewing so that the family could watch her last moments.
“She goes and sits outside of the hospital near a pillar and she’s in the foetal position, really quite distressed, crying,” Roshelle said.
After talking to her ED nurse, Chrystalle went back inside cubicle six.
Hospital notes indicated the ED nurse assessed her blood pressure, pulse rate and temperature and felt she had established a good rapport with Chrystalle.
The nurse left the cubicle to get her a cup of tea and a sandwich.
According to hospital records, nobody else — including staff standing a few metres away from cubicle six — checked on Chrystalle.
“My sister was left unattended for over 20 minutes,” Roshelle said.
“That’s where my sister has taken action upon herself to take her own life.”
If you or someone you know needs help:
- Suicide Call Back Service on 1300 659 467
- Lifeline on 13 11 14
- Aboriginal & Torres Strait Islander crisis support line 13YARN on 13 92 76
- Kids Helpline on 1800 551 800
- Beyond Blue on 1300 224 636
- Headspace on 1800 650 890
- ReachOut at au.reachout.com
- MensLine Australia on 1300 789 978
- QLife 1800 184 527
When the nurse returned to cubicle six, Chrystalle was unconscious.
She died 10 days later at Perth’s Armadale Hospital, having been airlifted there from Port Hedland.
Staff were ‘complacent’, says family
The hospital acknowledged that because Chrystalle was living with BPD, she had a “significant lifetime risk of passing by suicide” and that this risk was higher when affected by alcohol.
Her family cannot understand why a discreet cubicle with soundproof doors and multiple hanging points was appropriate for a patient like Chrystalle.
When asked if there were still hanging points in cubicle six, WACHS did not confirm if any changes were made.
Roshelle Whitehurst asked WACHS staff during a face-to-face meeting if her sister’s Aboriginality played a role in her treatment.
“They said ‘no’ … I disagree; I believe they were very complacent with my sister,” Roshelle said.
“There were times where Chrystalle visited the hospital and she felt judged because of her drinking and because of her being Aboriginal.”
Chrystalle’s family explained that she would not drink alcohol every day, but sometimes, when she felt triggered, she would drink to excess to muffle suicidal thoughts.
Her former partner and the father of her children, Adrian McGrath, also believes racial bias played a role in Chrystalle’s treatment and that her condition was not taken seriously.
“If Chrystalle was a white woman … the level of care would have been different,” Adrian told 7:30.
“She would not have been treated as if she was ‘another drunk Aboriginal person coming into the A and E [Accident and Emergency].’”
Staff ‘did not intend’ to be absent
WACHS declined 7.30’s request for an interview but said in a statement Hedland Health Campus’ ED was appropriately staffed during the hour Chrystalle was there and demand was moderate.
“The patient was receiving one-on-one, compassionate care from suitably qualified clinicians,” Director Clinical Psychiatry Dr Samir Heble said in an email.
“The staff member did not intend to be away from the patient for more than a few minutes.
“We know this same staff member and their colleagues are devastated about what happened and feel deeply for the patient’s family and community.”
WACHS did not respond to specific questions but told 7.30 in a statement that there was regular cultural training with staff.
Chrystalle’s family said they did not blame one person for her death, but rather multiple system failures that led to an inadequate response to an Aboriginal woman in crisis.
Chrystalle’s mum Mauretta and sister Roshelle are concerned that hospital staff did not offer to call family members that day because they said having family around at times of vulnerability is crucial for Aboriginal women.
“They hadn’t contacted any mental health workers — Indigenous or non-Indigenous, they didn’t offer a psychiatrist,” Roshelle said.
WA Country Health Service told 7.30 recommendations from its investigation had been actioned and HHC staff would now ask patients who presented alone at the ED if they would like a loved one called.
Application for coronial inquest in limbo
Adrian McGrath fears the growing rate of Indigenous suicide is a tragedy Australia is willing to accept and that the next generation will see it as a normal “way out”.
“From my experience, the level of mental health support here in Port Hedland is non-existent,” he said.
Chrystalle’s family has written to the WA coroner requesting an inquest.
When 7.30 asked for an update on this request, the Coroner’s Court of Western Australia wrote in a statement that “any application outlining reasons that an inquest hearing should be held is given full consideration by the coroner”.
Since 2020, the federal government has spent more than $655 million on preventing Indigenous suicide, but First Nations people are still twice as likely to take their lives than other Australians — despite it being a key Closing the Gap target.
For 30 years, Bardi woman Professor Pat Dudgeon has led research to turn around the decline in Indigenous mental health.
She said that First Nations people can be dismissed in mainstream health settings due to assumptions made about alcohol use or repeat presentations.
In 2014, Yamatji woman Ms Dhu died at the same Port Hedland hospital as Chrystalle after staff assessed her as playing up life-threatening symptoms.
Although Ms Dhu’s case was not suicide-related, a coronial inquest found that hospital errors and omissions gave rise to Ms Dhu being “under-triaged”.
A state tribunal blasted Hedland Health Campus for its treatment of Ms Dhu, finding misconduct showed “serious and tragic consequences of racism” in both the justice and health systems. Ms Dhu’s doctor was fined $30,000.
Mauretta Whitehurst believes her daughter’s complaints were also not taken seriously enough and that Chrystalle was also under-triaged.
“I think they just thought that she would just go and sleep it off,” she said, adding that her BPD medication would have made her look more intoxicated.
“They knew her, knew her history, but they still placed her in that cubicle.”
Professor Dudgeon agrees.
“For Chrystalle, I think that she would have been treated differently had she been non-Indigenous … we’ve seen cases of this already,” she said.
“When there’s a genuine medical issue that’s happening that is being dismissed as that person is drunk or just playing it up … I think that’s all that unconscious bias in action, and it can have terrible consequences.”
Is the Indigenous suicide gap getting worse?
It’s Professor Dudgeon’s view that Indigenous suicide can only be understood if it is considered alongside the story of colonisation, and an acknowledgement that the historic plight of Indigenous peoples is interlocked with contemporary disadvantage.
“We’ve had dislocation from country and the Stolen Generations,” she said.
“We’re seeing the fruits of all those decades of disadvantage, disempowerment and exclusion.
“There might be a sense of powerlessness, relationship breakdowns, inability to get proper support and culturally appropriate support.”
Professor Dudgeon said a total rethinking of government and big-picture systemic changes were key to addressing the drivers that caused mob to end their own lives.
“It’s like turning a big ship around,” she said, adding that she thinks “this is sort of happening”.
The Commonwealth recently invested $54.7 million in the Culture Care Connect (CCC) program.
Led by the National Aboriginal Community Controlled Health Organisation (NACCHO), this is a mob-designed suicide prevention planning, coordination and aftercare initiative. It’s rolling out in the Pilbara — where Chrystalle lived and died — in August.
Professor Dudgeon said mainstream health services were not exonerated from responsibility and that hospitals must eliminate barriers that Indigenous people faced that could put them at risk of self-harm.
She said for First Nations people, there was sometimes mistrust in hospitals and that was often because there was a lack of what’s known as cultural response.
“Cultural responsiveness in a hospital setting is to have some knowledge about Aboriginal history, culture, different values,” she explained.
Aboriginal posters or art on the wall, hiring Aboriginal staff or asking patients if they’d like Aboriginal family called are adjustments Professor Dudgeon describes as “simple” but can make “all the difference” in saving lives.
Families hope for change
As governments grapple with statistics and Closing the Gap targets, Chrystalle’s family is still searching for answers.
“For us as a family, we want an independent investigation,” Adrian said.
He told 7.30 he was dreading the day he must explain the truth of what happened to Chrystalle to their youngest daughter.
“On Mother’s Day, all the kids are making cards for their mum and she comes home and she says ‘Dad, who do I make a card for?’” he said.
“She’s only just started to grow her hair back, she lost a lot of hair through stress.
“No one should have to go through that. I hope things are learned from this.”
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Posted Yesterday at 6:06am, updated 13h ago
